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La Bioéthique

Automne 2010

Articles

Mort cérébrale et transplantations d’organes selon Hans Jonas

 

Lorsque les nouvelles technologies sont appliquées au domaine du vivant, elles donnent lieu à de nouvelles possibilités de vie qui peuvent être problématiques au plan moral. Le questionnement qui en découle peut alors être dit bioéthique. Si cette interrogation porte sur des techniques inédites qui prétendent restaurer les pouvoirs de la vie humaine malade, nous parlons alors plus spécifiquement d’éthique médicale. Et lorsqu’elle concerne cette vie seulement de manière indirecte, nous avons affaire à l’éthique de « l’environnement » qui, comme son nom l’indique, concerne la nature vivante vue depuis ce « centre » qu’est l’homme. Or, nous pouvons dire que l’éthique médicale jouit d’un certain privilège sur l’éthique de l’environnement. Alors en effet que cette dernière ne peut faire fond sur une science qui prendrait en compte la globalité des facteurs causaux permettant d’expliquer en toute certitude l’évolution d’un climat, d’évaluer l’impact d’une déforestation massive ou de la disparition d’une espèce, l’éthique de la médecine peut, quant à elle, s’appuyer sur une expérience qui montre en quoi le vivant est affecté directement et sans équivoque par une technique. Parce que dans le cas de la Terre, les chaînes causales sont extrêmement complexes et mettent en jeu la totalité du système écologique, tandis que le corps humain est un système plus modeste et plus facilement modélisable, la réflexion trouve plus de commodité, à défaut de plus de légitimité, à s’exercer dans le champ médical que dans le champ environnemental 1. C’est fort de cette conviction que le premier philosophe d’envergure à monter sur la scène bioéthique, Hans Jonas,  choisira de faire paraître un livre d’éthique médicale après la publication du Principe responsabilité. Dans « Technique, Médecine et Ethique » 2, le philosophe allemand entend mettre au jour la partie matérielle ou appliquée d’une éthique dont le Principe Responsabilité était la dimension formelle ou principielle.

Or au sein de ce recueil consacré à l’éthique de la médecine, un chapitre portant sur la mort cérébrale doit tout particulièrement attirer notre attention 3, en ce qu’il présente un ordre de faits nouveaux tendant à remettre en cause la vocation même de la médecine à soigner et guérir, à préserver et restaurer la vie dans sa pleine intégrité. Dans les années 1950 et 1960 se développent en effet des techniques permettant d’une part les greffes d’organes et d’autre part la réanimation. On peut maintenir en vie, par des moyens mécaniques, des corps qui sans l’aide des respirateurs artificiels seraient promis à la mort. Que faire alors de ces êtres suffisamment vivants pour respirer et avoir une activité métabolique élémentaire mais insuffisamment en vie pour exercer ces activités de manière spontanée et, au vu de l’état de leur cerveau,  pour espérer pouvoir jouir un jour à nouveau de la conscience ? A-t-on le droit de leur infliger la vie dans de telles conditions ? Les familles doivent-elles supporter ce calvaire ? L’institution médicale doit-elle mobiliser ses efforts pour des cas désespérés et négliger des cas qui peuvent encore être sauvés ? Ne faut-il pas prélever sur ces morts-vivants les organes encore utiles qui permettraient de guérir d’autres vies grâce à des transplantations ? Mais inversement, de quel droit pourrait-on donner la mort à ceux qui respirent encore fussent par des moyens artificiels ? La médecine ne trahirait-elle pas sa vocation en tuant plutôt qu’en sauvant ? Il est donc légitime de se demander où se trouve ici le respect de la dignité humaine et à quelles conditions la médecine assurera ses services de soin sans y porter atteinte.

Confronté à de tels problèmes, l’école de médecine de Harvard rédige un rapport dont les attendus sont les suivants :

« Notre principal dessein est de définir le coma irréversible comme un nouveau critère de mort. Une telle définition est nécessaire, et ceci pour deux raisons. 1/ Les progrès dans les techniques de réanimation et les thérapies de support ont conduit à des efforts croissants tendant à sauver des malades qui se trouvent dans des conditions désespérées. Parfois ces efforts n’ont qu’un succès partiel, et le résultat est un individu dont le cœur bat mais dont le cerveau est irrémédiablement lésé. Le fardeau est lourd pour ces patients qui souffrent d’une perte permanente de l’intellect, pour leur famille, les hôpitaux, et pour ceux qui auraient besoin des lits hospitaliers occupés par ces patients comateux. 2/ Des critères obsolètes pour définir la mort peuvent conduire à des controverses lorsqu’il s’agit d’obtenir des organes pour les greffes » 4.

Alors donc que la définition traditionnelle de la mort consistait dans la conjonction de tous les signes qui en marquaient la venue et en particulier l’arrêt du battement cardiaque, voici que la nouvelle définition se concentre sur le critère du coma irréversible dont la mort de l’activité cérébrale est le signe. Il suffira donc de constater l’arrêt d’une telle activité pour déclarer le patient mort et prélever sur lui des organes utiles à d’autres vies. Or, c’est le caractère minimaliste de cette définition que Hans Jonas trouve suspect. Comment en effet ne pas soupçonner cette définition de viser un but utilitaire, aussi généreux soit-il, et de négliger ce faisant le respect de la dignité humaine ? En coupant le respirateur artificiel dès que l’activité cérébrale cesse, on se réserve en effet la possibilité de prélever sur le corps, devenu une véritable banque d’organes, ceux d’entre eux qui seront nécessaires pour satisfaire la demande de greffes du moment. La nouvelle définition est donc la condition théorique permettant de déclarer au plan pratique que le corps est mort, tout en lui laissant pourtant suffisamment de vie afin d’en extraire les organes précieux. Ainsi, ce serait au fond la seconde motivation annoncée par le comité dans son rapport qui l’emporterait sur la première. Au lieu que l’impératif prioritaire soit le soulagement du patient, et par conséquent celui de la famille et de l’institution hospitalière, voici que c’est l’exigence toute utilitaire de réaliser des transplantations dans de bonnes conditions qui commande en vérité le choix de la mort cérébrale comme nouveau critère de la mort. Le danger réside pourtant moins dans cette suspicion que dans la brèche qui est ainsi ouverte conduisant à instrumentaliser le corps du patient. En vertu de l’argument de la pente glissante, et puisqu’aucune limite n’est donnée à l’utilisation de son corps, celui-ci peut très bien finir par devenir une réserve disponible de matière vivante utile à d’autres (pour fabriquer des hormones par exemple) ou bien le lieu d’expérimentations de toutes sortes. Après tout pourquoi couper le respirateur si nous avons bien affaire à un cadavre en vertu du critère de la mort cérébrale ? On peut ainsi le conserver dans un état de fraîcheur satisfaisant pour les greffes ou les expérimentations. Comme le note Hans Jonas : « Nous avons la coopération « active » d’un organisme fonctionnel déclaré mort et c’est la raison pour laquelle il ne peut souffrir aucun dommage : nous avons les avantages du donneur vivant sans les désavantages imposés par ses droits et ses intérêts (puisqu’un cadavre n’en a pas) » 5. Par ce moyen, on peut donc maximiser le rendement d’un corps qui ne cesse pas d’être utile bien que mort, ou plus exactement qui devient enfin utile précisément parce qu’il est déclaré mort. Hans Jonas peut donc faire remarquer que le groupe de Harvard n’a pas donné sa définition du coma irréversible en vue d’interrompre les actions permettant le maintien d’une vie appauvrie. Il a trouvé un critère pour transposer le corps du patient dans la classe des choses mortes, quoi qu’il en soit de la poursuite ou non des actions permettant le maintien de cette vie.

Mais la critique que Hans Jonas adresse à la démarche du groupe de Harvard repose en réalité sur une certaine conception du corps vivant, de la mort et de la médecine.

En premier lieu, le corps vivant ne saurait consister en une totalité qui résulterait de la somme des parties qui le composent. Il doit plutôt être directement vu comme totalité irréductible à l’addition de ses composantes. Si donc on peut bien considérer qu’un corps n’est pas en vie quand bien même des sous-sytèmes locaux continuent d’assurer une activité biochimique permettant par exemple la pousse des cheveux et des ongles un certain temps après la mort, en revanche on ne saurait considérer un corps mort tant que les fonctions respiratoires ou circulatoires sont encore actives. Celles-ci en effet ont beau être réalisées par des sous-systèmes locaux, elles n’en ont pas moins un effet global et contribuent à la vie de l’organisme en totalité. La mort doit donc arriver au corps tout entier et on ne saurait considérer une partie de l’organisme comme étant le siège de la vie en soi. Ainsi en faisant du cerveau le lieu de la personnalité et de la conscience coupé du reste de l’organisme, on observe une résurgence, mais détournée de son sens, du dualisme de l’âme et du corps, tout se  passant comme si le corps pouvait être une machine dont les pièces étaient utilisables à tous égards tandis que le cerveau (analogue ici de l’âme) prenait sur lui le tout de la dignité humaine. Or, de même que l’âme est toujours relative à ce corps et ce corps à cette âme, il faut bien reconnaître que le cerveau est fonctionnellement solidaire de la totalité organique. Il ne saurait donc être ce deus ex machina dont l’arrêt d’activité signe immédiatement la fin de la vie humaine. On pourrait arguer, il est vrai, que le manque de spontanéité du  fonctionnement de tel ou tel organe du corps (puisqu’il survit grâce à l’appareillage médical) permet en tout état de cause de conclure à la mort de l’organisme, que l’arrêt de l’activité cérébrale ne ferait qu’entériner. Mais, en ce cas, le critère de la perte de spontanéité devrait aussi pouvoir s’appliquer, le cas échéant, au cerveau et permettre de déclarer la mort de la totalité organique. Or, à supposer qu’on puisse entretenir artificiellement l’activité cérébrale – comme on le fait déjà pour le cœur et la respiration –, il serait en l’espèce peu probable qu’on se soucie de savoir si ce fonctionnement est spontané ou provoqué. On pourrait effectivement débrancher le respirateur artificiel, afin que toutes les autres fonctions vitales puissent s’exercer « spontanément », sous le contrôle du cerveau ayant retrouvé sa fonction directrice, et il deviendrait alors difficile de nier que cet organisme est en vie. On voit donc que l’argument de la perte de spontanéité de tel ou tel organe, afin de déclarer la mort de l’ensemble du corps, n’est pas pertinent en soi puisqu’il ne serait probablement pas retenu dans le cas du cerveau, auquel on attribue un rôle décisif. Il faut donc conclure que le maintien de l’activité de la fonction cardiaque ou du système circulatoire, quand bien même elle n’est pas spontanée et quand bien même le cerveau cesse de fonctionner, oblige à reconnaître la persistance de la vie au sein de l’organisme considéré comme tout.

En second lieu, Hans Jonas conteste l’idée qu’on puisse définir objectivement la mort. Elle est moins un état déterminé qu’un processus en cours. Vouloir lui assigner un moment ne peut avoir qu’un sens : celui d’instrumentaliser le corps dont la société a besoin pendant qu’il est encore chaud. Il faut au contraire laisser à l’homme ce droit qu’il a de mourir en paix, sans d’ailleurs prendre le risque d’une dernière souffrance que le prélèvement d’organes pourrait infliger à son corps. De fait, c’est toute la biologie philosophique de Hans Jonas telle qu’elle est développée dans le Phénomène de la vie 6 qui est supposée ici. La mort n’est pas le contraire ou le terminus de la vie, elle en est la condition. Loin que la mort termine la vie, elle la stimule. Et c’est tout particulièrement dans le rapport que l’homme nourrit à l’égard de sa propre mort qu’il trouve occasion de dynamiser sa vie, faisant de ses jours autant d’événements uniques et privilégiés. Or si la mort est cette négation interne et non pas externe au vivant, si elle le nie pour qu’il puisse s’affirmer et non pour constater sa disparition, alors force est de conclure qu’elle ne peut être objectivement définie, mais seulement « vécue. »

Ainsi, et en dernier lieu, il n’appartient pas à la médecine de définir la mort et d’assigner une limite objective à la vie du patient. Une telle tentation serait le symptôme d’une médecine asservie aux objectifs de la techno-science et de son irrésistible besoin de définir la mort de plus en plus tôt afin de servir des intérêts sociaux. Cela ne signifie pas pour autant qu’il ne faille pas débrancher les machines qui permettent à un homme de vivre lorsque son cerveau est endommagé. Mais il s’agit alors d’un jugement axiologique portant sur la qualité de la vie et non d’un fait clinique impliquant une définition de la mort. Ce jugement implique l’éthique qui s’interroge sur ce qu’est une vie digne d’être vécue. Comme l’affirme Hans Jonas : « la question ne peut pas être résolue en décrétant que la mort s’est déjà produite et que le corps est donc dans le domaine des choses ; c’est plutôt en considérant par exemple qu’il n’est pas humainement justifié, encore moins demandé, de prolonger artificiellement la vie d’un corps dépourvu de cerveau » 7. C’est en effet à cette condition que « la responsabilité d’une décision chargée de valeur est remplacée par la mécanique d’une routine qui en est dépourvue » 8. Une telle réflexion obscurcit la bonne conscience avec laquelle la médecine procède à la transplantation d’organes mais ce trouble instillé dans l’âme n’a pour but que de rappeler à quel point la mission du médecin doit rester jusqu’au bout le service du patient.

Eric Pommier

 

Eric Pommier est professeur agrégé de philosophie.


1 Le droit de mourir, Paris, Payot, 1996, p. 83 sqq.
2 Technik, Medizin und Ethik, Frankfurt-am-Main, Suhrkamp, 1985. Une traduction partielle de l’ouvrage paraîtra chez Payot courant 2011.
3 « Mort cérébrale et banque d’organes humaine : vers une redéfinition pragmatique de la mort. » Traduction par l’auteur de cet article.
4 L. Bossi, Histoire naturelle de l’âme, , Paris, Puf, 2003, p. 396.
5 Technik, Medizin und Ethik, p. 231-232.
6 Le phénomène de la vie, trad. D. Lories, Paris, De Boeck, 2001.
7 Technik, Medizin und Ethik, p. 229-230.
8 Id. p. 235