Modèle d'autorisation de captation vidéo (à adapter selon le sujet filmé)

Autorisation de captation Parents d’élèves mineurs

ANNEE SCOLAIRE 20.. – 20..

Votre enfant participera cette année à un travail sur l’image et le son, dont la finalité est la création d’une oeuvre artistique.
Cette oeuvre sera une oeuvre collective réalisée sous l’autorité de l’établissement désigné ci-dessous, personne morale de droit public, qui exercera l’intégralité des droits attachés à l’oeuvre. Elle demeurera la propriété de l’établissement, et ne pourra donner lieu à rémunération des élèves, des
enseignants et des personnels de l’établissement y participant sous quelque forme que ce soit.
L’exploitation de l’oeuvre se fera exclusivement dans les conditions définies ci-dessous.
La mise en oeuvre de ce projet pédagogique, approuvé par l’équipe pédagogique de l’établissement, a été décidé par le conseil d’administration. Cependant, vous pouvez refuser que votre enfant soit filmé ou enregistré : en ce cas, votre enfant ne pourra participer à ce travail.
Dans le cadre défini par le chef d’établissement, l’image de votre enfant ainsi que sa voix seront fixées sur un support permettant sa diffusion et sa reproduction tel que défini ci-dessous.

(1) : indiquer le titre provisoire si nécessaire

Je reconnais avoir pris connaissance des informations ci-dessous et donne mon accord pour que mon enfant  (Nom, Prénom) …………………………………………….……….participe au travail scolaire désigné ci-dessus.

Fait à                             Le                                       Nom, Prénom et Signature des parents ou du tuteur

Document utilisable par les écoles publiques, les établissements publics locaux d’enseignement ou les établissements d’enseignement des premier et second degré sous contrat avec le Ministère chargé de l’Education nationale

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